מחלת כליות כרונית (CKD) היא אחד הסיבוכים הקשים והפחות מדוברים של סוכרת. היא מתפתחת לאט, לרוב בלי כאב ובלי סימנים ברורים, ולעיתים מתגלה רק כשהנזק כבר משמעותי. אצל אנשים עם סוכרת, רמות סוכר גבוהות לאורך שנים פוגעות בכלי הדם הזעירים בכליה, יוצרות צלקות ומובילות לירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי.
היקף הבעיה גדול: מחקרים מראים שכשליש מהמבוגרים עם סוכרת יפתחו במהלך חייהם פגיעה כלייתית משמעותית. מדובר באתגר בריאותי רחב שמעסיק עשרות אלפי סוכרתיים בישראל ומאות מיליוני סוכרתיים בעולם.
אחד הגורמים החשובים ביותר שאפשר להשפיע עליהם הוא רמות הסוכר בדם. איזון גליקמי טוב מפחית את הסיכון להתפתחות מחלת כליות כרונית ומאט את קצב ההחמרה שלה. הוא גם מקטין את הסיכון לאירועים לבביים, לשבץ ולתמותה מוקדמת.
אבל כאן נכנסת הבעיה: דווקא אצל אנשים עם פגיעה כלייתית מתקדמת, השליטה בסוכר נעשית מורכבת יותר. הכליות מפנות פחות אינסולין ותרופות, הגוף רגיש יותר לשינויים, והסוכר נוטה לעלות ולרדת בחדות. למעשה, מחלת כליה כרונית (CKD) היא גורם סיכון עצמאי להיפוגליקמיה, ומגבירה עוד יותר את הסיכון הקיים כבר אצל אנשים עם סוכרת. הדבר נובע מכמה מנגנונים: ראשית, הכליות הפגועות מתקשות לפנות אינסולין ותרופות להורדת סוכר, ולכן השפעתן עלולה להיות חזקה וממושכת יותר. שנית, נפגעת היכולת של הגוף “לתקן” ירידות סוכר, משום שהכליות, שבמצב תקין תורמות לייצור גלוקוז, מייצרות פחות סוכר בשעת צורך. לבסוף, מנגנוני האזהרה הטבעיים של הגוף עלולים להיחלש, בין היתר עקב פגיעה אוטונומית, כך שירידות סוכר עשויות להתרחש ללא סימנים מוקדמים ברורים. התוצאה היא סיכון גבוה להיפוגליקמיה שקטה אך מסוכנת, במיוחד בקרב מבוגרים וחולי סוכרת ותיקים. במקביל, המדד לאיזון הסוכר המוכר לרבים – HbA1c – הופך לפחות אמין במצבים של אנמיה, טיפולים באריתרופויאטין או שינויים אופייניים ל־CKD כלומר, מספר שנראה “בסדר” בבדיקת דם אחת, לא תמיד משקף את מה שקורה באמת ביום־יום או מדד שנראה גבוה יכול להיות מוטעה ולא מייצג נאמנה ערכי סוכר תקינים.
רבים מהאנשים עם סוכרת עוקבים אחרי הסוכר באמצעות דקירות אצבע. הבעיה היא שמדידות כאלה נותנות רק “צילום רגעי”. אפשר למדוד כמה פעמים ביום ועדיין לפספס נפילות סוכר בלילה, עליות חדות אחרי ארוחות מסוימות, או תנודות קיצוניות בימים עמוסים או בזמן מחלה.
מחקרים שבחנו חולי סוכרת עם מחלת כליות מצאו ששכיחות היפוגליקמיות – כולל כאלה שהמטופל כלל לא מרגיש – גבוהה הרבה יותר ממה שנדמה כשמסתמכים רק על מדידות נקודתיות. אלו בדיוק האירועים שעלולים להיות מסוכנים במיוחד, במיוחד בגיל מבוגר.
בשנים האחרונות נכנס לשימוש הולך וגובר ניטור סוכר בתדירות גבוהה, שמציג גרף רציף של רמות הסוכר לאורך היממה. במקום מספר בודד, מתקבלת תמונה דינמית: כמה זמן הסוכר בטווח הרצוי, מתי הוא גבוה מדי, מתי הוא נמוך, ואיך הוא משתנה במהלך היום והלילה.
אצל אנשים עם פגיעה כלייתית, המידע הזה חשוב במיוחד. הוא מאפשר לזהות דפוסים קבועים – למשל נפילות סוכר בלילה, עליות חדות אחרי סוגי מזון מסוימים.. אצל מי שמקבל אינסולין, הנתונים הללו יכולים לעזור לרופא ולמטופל יחד להתאים את הטיפול בהדרגה ובזהירות, ולהפחית תנודות מסוכנות.
המשמעות אינה רק נוחות. מחקרים מצביעים על כך שאצל חולי סוכרת סוג 2 עם מחלת כליות כרונית שימוש עקבי בניטור סוכר תדיר נקשר לפחות אשפוזים הקשורים לסוכרת – גם בגלל היפוגליקמיה וגם בגלל היפרגליקמיה חמורה. עבודות נוספות מציעות שמדדים כמו “זמן בטווח המטרה” ותנודתיות הסוכר שנמדדים רק במערכות ניטור סוכר רציף, עשויים לחזות טוב יותר את הסיכון לסיבוכים.
במטופלים עם מחלת כליות מתקדמת ניטור תדיר מאפשר להתאים מינוני אינסולין באופן שמקטין תנודות חדות ומסוכנות.
החדשות הטובות הן שמחלת כליות כרונית ניתנת לאיתור מוקדם באמצעות בדיקות זמינות ופשוטות: בדיקת דם לתפקוד כלייתי (eGFR) ובדיקת שתן לאלבומין. אצל אנשים עם סוכרת מומלץ לבצע אותן באופן שגרתי, גם כשמרגישים טוב. אבחון מוקדם מאפשר להתחיל טיפול מגן, לשנות מינוני תרופות ולהאט משמעותית את קצב ההידרדרות – לעיתים למשך שנים.
עבור המטופל ומשפחתו, המסר החשוב הוא שסוכרת עם מחלת כליות אינה מנוהלת רק באמצעות מספר בודד בבדיקת דם. היא דורשת הבנה רחבה של איך הסוכר מתנהג לאורך היום והשבוע.
לצד תרופות שמגנות על הכליות, איזון לחץ דם, תזונה מותאמת והפסקת עישון – מעקב חכם אחרי הסוכר, ובעיקר אצל משתמשי אינסולין, הופך לכלי מרכזי בשמירה על הכליות ועל הלב.
לכן, בביקור הבא אצל רופא המשפחה, הנפרולוג או האנדוקרינולוג, כדאי לשאול לא רק “מה מדד ה־HbA1c שלי?” אלא האם הוא מייצג את ערכי הסוכר שלי, אילו אפשרויות ניטור קיימות, ואיך אפשר לבנות תכנית טיפולית שתאפשר לחיות עם סוכרת ולשמור על תפקוד הכליות תקין.
ד"ר מיכאל ויינפאס הינו רופא סוכרת במכון הסוכרת מכבי השלום ת"א ובמרפאה אינטגרטבית , יועץ סוכרת וירטואלי ארצי במכבי ויצא במופע חדש לחברות וארגונים בשם מרשם לחיים
