רוב רובם של הנזקקים לטיפול סיעודי הם קשישים, אולם לא כולם. הידרדרות במצב הבריאותי יכולה להתרחש בכל גיל, והיא יכולה גם להתרחש בפתאומיות – בין אם כתוצאה ממחלה קשה ובין אם מתאונה לא צפויה. הבעיה היא שרובנו לא יודעים בכלל מהי ההגדרה של מצב סיעודי, ולכן גם לא יודעים מתי מגיע לנו כיסוי סיעודי ואיך אנחנו מממשים אותו. ביקשנו מהמומחים של זכותי, החברה המובילה בישראל בתחום של מימוש זכויות רפואיות, לעשות לנו קצת סדר בנושא.
מהו ביטוח סיעודי?
"חולים סיעודיים זקוקים לטיפול צמוד, לעיתים סביב השעון, והוצאות הטיפול הן גבוהות מאוד בהתאם ומעבר להישג ידם של רבים מאיתנו", מדגישים המומחים, "ברכישת ביטוח סיעודי מקופת החולים או מחברות הביטוח, אנו כביכול מבטיחים לעצמנו תגמולי ביטוח אשר יאפשרו לנו לשלם עבור ההוצאות הרבות האלו – בין אם מדובר בטיפול בבית המבוטח ובין אם במוסד סיעודי מתאים". בשל העלייה הניכרת בשנים אחרונות בתוחלת החיים, המביאה להזדקנות האוכלוסייה, צורך זה רק הולך וגובר בשנים האחרונות.
המדינה מעניקה קצבת סיעוד וקצבת זקנה, אולם סיוע זה ניתן אך ורק לקשישים ולא, למשל, לאנשים צעירים שהפכו סיעודיים כתוצאה מתאונת עבודה. גם במקרים בו הוא ניתן, גובה הסיוע לרוב רחוק מאוד מלענות על צרכיו של אדם סיעודי. פוליסת ביטוח סיעודי פרטית, לעומת זאת, יכולה להוות את הפיתרון המשלים, ולאפשר לחולה הסיעודי להתקיים בכבוד.
מי נחשב בעיני המדינה לסיעודי?
על מנת להיות זכאי לקצבת סיעוד הפונה חייב להיות תושב ישראל לאחר גיל פרישה, אשר אינו מקבל כבר קצבה אחרת מאחד מגופי המדינה האחרים. גובה קצבת הסיעוד מחושב על פי גובה ההכנסה של הפונה (או של שני בני הזוג יחד במידה ולשניהם הכנסה משותפת), אולם פעמים רבות הסכומים זעומים ואינם קרובים מספיקים על מנת לאפשר קיום בסיסי. בדיוק מהסיבה הזו, רבים מזדרזים לרכוש לעצמם פוליסת ביטוח סיעודית נוספת, פרטית, אשר תבטיח כי גובה התשלומים במקרה הצורך יהיה מספק.
עם זאת, גם כאן הדרך למימוש הזכויות אינה פשוטה כלל ועיקר. המבוטח הפרטי, המצפה לקבל קצבה כספית חודשית מכובדת בהתאם לגילו, מצבו ומקום הטיפול (בבית או במוסד), צפוי להיתקל גם כאן במסלול ייסורים בדרך להוכיח את מצבו ואת זכאותו. חברות הביטוח, אשר להן כמובן אינטרס מנוגד לאינטרס של המבוטח, מנסות כמובן לחסוך בתשלומים ועלולות לעשות את הכל על מנת לדחות את התביעה לביטוח סיעודי, בטענה שאדם אינו עומד בקריטריונים. בדיוק כמו בהתנהלות מול מוסדות המדינה, גם כאן מספיק ניסוח שגוי של האבחנה בחוות הדעת הרפואית, או מסמך חסר, על מנת לעכב את התהליך או לסיימו בשלילת הזכאות.
גם על החלטה של חברת הביטוח אפשר בדרך כלל לערער, אולם הערעור נעשה בפני אותה חברת ביטוח ולכן הסיכויים שלו להביא לשינוי ההחלטה נמוכים יותר בדרך כלל. לעתים נרתמים בני משפחה ומכרים לסייע במאבק מול חברת הביטוח, אולם למרבה הצער גם זה לא תמיד עוזר. התוצאה? בישראל ישנם לא מעט אנשים במצב סיעודי, בין אם קשישים ובאין אם צעירים, שאינם מקבלים את התמיכה הסיעודית המגיעה להם על אף ששילמו כל חייהם לא מעט כסף עבור פוליסה סיעודית.
אז מה אפשר לעשות?
תפקידן של חברות סיוע למימוש זכויות רפואיות, כמו זכותי, הוא לסייע לכל אדם למצות את זכויותיו הרפואיות, ורבים מהמקרים המטופלים על ידם נוגעים למימוש קצבאות סיעוד ופוליסות סיעוד פרטיות. חברות אלו אמנם גובות תשלום עבור השירותים שלהן, אך מגדילות משמעותית את הסיכוי להצליח במימוש הזכויות. "כל שנה אנו מטפלים במקרים רבים של אנשים אשר בקשתם למימוש ביטוח סיעודי נדחתה על ידי חברת הביטוח בתירוצים שונים, או כאלו אשר נאלצו להתמודד עם בירוקרטיה סבוכה ודרישות תמוהות והתייאשו לאורך התהליך" מספרים ב"זכותי". עם זאת, מרבית הפניות לטיפול במימוש ביטוח סיעודי מסתיימות בהצלחה ומביאות לשיפור ממשי במצבו הכלכלי של המבוטח.
